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受講申込フォーム

●受講申込事項(新規取得、更新等)を選択して下さい。

●新規取得の方はご希望のコースと何月の講習かを、お選び下さい。

●更新・失効再交付講習の方は受講希望日を記入してください。  例)200*年**月**日

●お客様データ

お名前 例)石原 裕一郎
ふりがな 例)いしはら ゆういちろう
自宅電話番号 例)031-234-5678
ご連絡先電話番号 携帯でも可
ご住所 現住所
例)東京都千代田区外神田1-16-9
性別
男 
 
生年月日
 
氏名変更
なし あり  
「あり」の場合その内容
 例) 合田太郎から古川太郎へ変更
本籍の変更
なし あり  
「あり」の場合その内容
 例) 大阪府から香川県へ変更
Emailアドレス 例)example@marin.ne.jp
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資格 ●旧免状の方 (黄色い縦長の免状をお持ちの方)
 級小型船舶操縦士
●新免許証の方(横長のカードサイズの免許証をお持ちの方)
 級小型船舶操縦士
  例)4級小型船舶操縦士  
免許番号  13桁の番号です
有効期限
 
本籍(都道府県名)  
証明写真
証明写真送る証明写真送らない
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●支払方法:ご希望のお支払方法をご選択して下さい。

1.直接、合田マリンへ持参
2.銀行振込
3.講習会場で支払う

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